J輪船員受傷案保賠險理賠處理


前言:船員人身傷亡事故是常見的保賠險理賠事故之一。雖然船員傷亡案比較常見,處理上也比較常規化和程序化,但是在材料收集和提賠的過程中,還是有許多細節問題需要注意。因此,摘取下述案例,做簡單的經驗分享。

 

一、事故經過

 J輪開往RP港途中,船員在氣割貨倉消防管的法蘭螺絲時,氣管與槍頭連接部分破裂并噴射出火柱,燒傷了該船員的左手。事發后,船上進行了簡單的消炎處理,后由于燒傷比較嚴重,繞航就近(K國)港口醫院安排治療。

 

二、理賠經過 

1、事故發生時,我司理賠部立即連同船長的事故報告一起提交協會報案;

2、在報案后,與客戶取得聯系,向客戶了解受傷船員當時的情況以及船上采取的緊急治療措施,并請客戶收集相關船員材料和文件供核;

3、不定期跟進案件動態,等船員康復后,向客戶收集提賠材料,并初步審核;

4、根據和客戶確認過的索賠項目向協會提賠,與協會及客戶多次溝通,推進理賠進程;

5、確認索賠項目和金額,完成賠付。

 

三、提賠難點和要點

本案在提賠時主要遇到了以下幾個困難

1、繞航費用  —— 該案相較一般的人傷案,其特殊之處在于產生了繞航費用。

1.1. 繞航的承保范圍

       英文釋義中,“diversion”和“deviation”均包含繞航的含義,但是保賠協會僅承保前者所指的繞航。這一區別的關鍵在于繞航的目的和性質是什么。PNI通常承保因下述事由而發生的船舶繞航:

a. 為了確保船上的生病或者受傷人員得到救治;

b. 為了等待替換人員(通常是替換下船接受治療或被遣送的船員)發生的必要的繞航;

c. 為了送偷渡者或難民或其他海上獲救人員上岸或者安置上述人員;

d. 為了搜尋被報告的失蹤人員(本船或他船);

e. 為了救助其他海上人命等。

可以看出,上述情況適用基本的人道主義和道德原則,但是也可能是負有法定義務(如《1989年國際救助公約》或者中國《海商法》)協助海上遇險人員的轉移,如果違反此義務可能會產生責任。

Deviation,通常被用于描述在故意的或者非強制性的航線或者延遲的變更,就上述所討論的意義而言,既然如此做的原因只是為了船東的個人利益并且經常與貨方或者其他航程當事方的利益沖突,無法證明此種變更是合理的。鑒于Deviation經常產生責任或者損失,并且可能剝奪承運人抗可能享有的抗辯或者責任限制的權利,以及保賠保險的權利。而一個被證明合理的Diversion是不應該產生責任的。


 1.2. 繞航費用的計算(主要涉及燃油油耗的計算)

       一般地,PNI承保的繞航費用主要包括額外的燃油油耗,港使費以及其他因繞航產生的額外的開支和費用。本案涉及的繞航費用主要是燃油油耗和港使費兩部分。在提賠過程中,協會對于港使費部分并無異議,但是對油耗部分的計算問題提出了異議。

a. 第一次,客戶提交的繞航期間油耗未提供計算明細,協會要求補充算法;

b. 第二次,客戶提交了繞航期間油耗的具體算法,但提賠部分未扣除繞航起始點到回到原航線地點期間的預計油耗,協會要求會員補充預計油耗量。

經過我們和船東以及協會的多次溝通,最終就油耗計算方法達成了一致。協會審核的關鍵在于“額外產生”,至于具體的算法,只要有理有據(例如,參照航海日志/輪機日志計算得出的平均油耗),協會普遍會接受船東提供的算法。


在遇到繞航送醫的情況時需要注意:

a. PNI承保的是繞航產生的額外油耗部分,而不是繞航期間的油耗;

b. 油耗費用的計算需要以航海日志、輪機日志或船長繞航說明等為參考基準,并需要提供上一次的加油單和加油票據,以證明燃油費用的合理性。

c.  需注意“船員傷病亡”和“饒航費用”,分屬于協會規則不同的承保項目,因此免賠額以高者為準。

 

2、醫療費用的賠償責任歸屬

在處理醫療費用提賠時,要考慮以下兩點,并在審核材料以及與客戶溝通確認后再提交協會審核:

a. 受傷船員是否有社保?

b. 社保報銷比例的確定及對應單據?


本案中受傷船員是購買了工傷保險的,并且報銷了部分比例的醫藥費,但是船東客戶并沒有相關報銷明細等單據,因此在提賠時,協會要求補充材料。就目前處理進程來看,協會是通融接受了這個比例,但是在賠案處理時,尤其是材料收集前期,可以提示船東在船員自行辦理社保報銷程序的情況下應當要求船員提供相應證明,以便有材料證實提賠比例的合理性。

擴展:如果提賠材料中有詳細的醫藥清單,我們也可以根據清單內容查詢并核實工傷可以報銷的范圍。

 

3、誤工費的認定

a. CBA協議的效力?

本案中,船員除了和船東簽訂船員合同,還簽訂了CBA協議(中國船員集體協議),同時,在船員合同中明確了要參照CBA執行。根據CBA附件5(船員在船傷病亡處理行業標準)有關工傷處理的規定,船東與船員雙方約定的治療期不應少于16周,因此船東認為根據合同和CBA規定,應當以16周的標準提賠誤工費。協會對這一觀點存在異議。盡管過程中,我們多次和協會理賠員協商、溝通,但是協會仍然堅持按case by case的原則處理,并要求提供合理的證據材料。

 雖然協會認可CBA的效力,但是需要注意在賠案處理時,盡管有既定的規則和除外條款,但協會仍然根據個案的具體情況(case by case)進行理賠,并在審核相應證明材料的合理性的基礎上予以認定。同時,也需要提醒船東客戶注意,盡管CBA協議附件5中提及了16周的基準,但是在主合同中并沒有明確且具體的書面約定,也會影響該條的適用效力。


b. 誤工期的計算?

本案中,船東僅提供了船員治療期的工資單,但工資單與其提供的醫療報告的治療期間不匹配(工資單的期間遠多于醫療報告顯示)。此外,根據醫療報告顯示,船員出院時已經痊愈,并且未開具任何病假條。在多次溝通后,我們最終說服協會通融賠付額外一個月的療養期工資。

針對誤工費的計算,醫療報告以及病假條都是十分重要的證據。從醫療報告中的出入院時間以及出院小結上主治醫師的備注,可以了解到船員出院時的康復情況以及治療期間。病假條則是證明船員出院后的休養期的合理性。盡管開具了病假條,協會仍然會根據船員的傷勢情況和康復情況審核并考慮病假條所顯示的期間的合理性。


四、經驗分享及防損建議

本案是常見的船員人身傷亡事故,理賠的核心在于以下幾點: 

1、證據的采集及合理性審核

       在理賠過程,尤其是提賠材料的前期準備過程中,善意提醒船東務必收集并保管好相關的證明單據、文件等,例如本案中的醫療費報銷單據和病假條等。協會十分注重證據的采集以及證據合理性的審核工作,因此,船東應當做好充分準備,以避免協會因此提出異議而產生無法獲得賠付的風險。

2、措辭的嚴謹性

       船員人傷案涉及材料比較多,更加需要注意相關材料措辭的嚴謹性。例如,索賠項目中經常存在的誤工費和護理費,建議體現在醫療報告中,以避免協會對治療期限和護理的必要性提出異議而拒賠。

3、仔細審核材料,提醒船東預期風險

       我們在船員人傷案的理賠時,尤其要注意材料的審核。一是要審核船東提供的材料(必要的)是否齊全;二是要審核船東提供材料的內容是否合理。仔細審核材料,有助于我們在提賠前期發現問題和疏漏,并及時與客戶溝通,提示客戶材料不足或措辭不當等可能存在的風險,提高理賠效率,減少拒賠風險。





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